Cancer de la prostate : pourquoi le dépistage n’est pas systématiquement recommandé, mais reste proposé

Les cancers font l’objet de campagnes régulières de sensibilisation. En France, on peut citer Octobre Rose pour le cancer du sein chez la femme ou Movember chaque mois de novembre pour les cancers masculins, dont celui de la prostate.

À cette occasion, on peut voir apparaître et relayer sur les réseaux sociaux l’affirmation que le dépistage du cancer de la prostate n’est pas recommandé par les agences de santé et par conséquent est inutile.

Ainsi, Gérard Delépine tient de tels propos dans une vidéo publiée sur Le média en 4-4-2. Selon l’observatoire Conspiracy Watch, ce site relaie de nombreuses thèses conspirationnistes et a vu notamment un de ses contenus retiré par les plateformes YouTube et TikTok pour violation de leur politique sur la désinformation en matière de santé.  

La vidéo s’intitule « Dépistage du cancer de la prostate : le grand mensonge ». Présenté comme « cancérologue et chirurgien », Gérard Delépine, médecin aujourd’hui retraité, n’est pas urologue mais spécialiste des tumeurs osseuses. Il s’est notamment positionné par le passé en faveur de l’utilisation de l’hydroxychloroquine contre le COVID, dont l‘inefficacité a été démontrée. Il déclare au début de cette vidéo : « Le dépistage précoce [du cancer de la prostate] ne sert à rien car il n’augmente pas l’espérance de vie [des hommes dépistés] et leur cause d’énormes soucis » et « toutes les agences de santé ont dit qu’il ne faut pas un dépistage organisé du cancer de la prostate, et même plus, disent il ne faut pas le dépister ». 

Ce propos manque de contexte et il est partiellement erroné, comme nous l’expliquons dans cet article. Le dépistage organisé et systématique du cancer de la prostate à l’échelle de la population n’est en effet pas encouragé par les agences de santé en France et dans d’autres pays, et ce depuis plus d’une dizaine d’années, faute d’un rapport bénéfice risque suffisant. Cependant, ces autorités n’ont pas déclaré qu’il ne fallait pas se faire dépister individuellement. D’autant que dans certains cas, ces cancers sont agressifs et peuvent migrer dans l’organisme sous forme de métastases, avec une survie du patient compromise

De facto, le dépistage individuel (souvent prescrit par les médecins traitants, et demandé par une partie des patients) est très fréquent, il s’est quasiment généralisé. Les agences plaident donc pour une meilleure information des patients sur les avantages et inconvénients du dépistage. Quant aux urologues, ils conseillent un dépistage à partir de 50 ans et mettent en avant les progrès de l’IRM pour le diagnostic des cancers agressifs. Dans ce qui suit, nous détaillons les modalités du dépistage du cancer de la prostate et ses évolutions, et replaçons certaines affirmations de cette vidéo dans leur contexte.

Un cancer fréquent et souvent dépisté

Les chiffres de l’Observatoire global du cancer pour l’année 2022 (monde entier) indiquent que le cancer de la prostate est 4ème en terme d’incidence (apparition de nouveaux cas sur une période donnée) derrière les cancers du poumon, du sein et colorectal, et 8ème des cancers en terme de mortalité.

En France métropolitaine, c’est le cancer le plus fréquent chez les hommes avec près de 59 000 cas recensés (chiffres estimés sur 2018, publiés en 2023), et le deuxième derrière le cancer du sein si on considère les deux sexes. Il touche principalement les hommes de plus de 50 ans, avec un âge médian de diagnostic de 69 ans. Les facteurs de risque connus sont notamment l’âge (il concerne en majorité les hommes de plus de 50 ans), les antécédents familiaux de cancers et l’origine ethnique (l’incidence est supérieure chez les personnes originaires d’Afrique sub-saharienne ou des Antilles notamment).

De tous les cancers, celui de la prostate est parmi ceux pour lesquels le taux de survie des patients est le plus élevé, avec 93% de chances de survie à 5 ans (survie nette “standardisée” :  si ce cancer était la seule cause de mortalité) selon Santé Publique France. Aux États-Unis, l’American cancer society précise que dans le cas d’un cancer qui reste localisé dans la prostate ou qui s’est étendu dans les environs immédiats de celle-ci, le taux de survie à 5 ans par rapport à la population générale est supérieur à 99%. En revanche, si le cancer a migré vers d’autres régions du corps (os, foie, poumons), le taux de survie chute à 34%. 

Le dépistage précoce du cancer de la prostate fait appel au dosage du PSA (Prostate Specific Antigen), un antigène spécifique à la prostate détecté normalement en petite quantité dans le sang mais en quantité élevée en présence de cellules cancéreuses. Il peut être complété par le toucher rectal, une palpation de la prostate réalisée par le médecin pour détecter des anomalies éventuelles. Ces deux tests ne suffisent cependant pas à eux seuls à confirmer la présence d’un cancer de la prostate. Ainsi l’Institut national du cancer (INCA) indique que près de 70% des tests qui révèlent un niveau élevé de PSA ne sont en réalité pas révélateurs d’un cancer (Figure 1),  mais à des pathologies bénignes comme l’hypertrophie de la prostate, une augmentation du volume de celle-ci fréquente chez les hommes âgés et qui peut se traduire par des difficultés à uriner.

Pour étudier l’impact du dépistage par dosage du PSA, deux études d’ampleur ont été lancées il y a une trentaine d’années sur des effectifs importants : l’étude ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) en Europe et l’étude PLCO (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian) aux États-Unis.

L’étude ERSPC a suivi à partir de 1991 plus de 180 000 hommes sur une durée maximale de 16 ans. Ses conclusions indiquent que le dépistage régulier par PSA permet de réduire la mortalité du cancer de la prostate de 20%, avec une réduction de la mortalité générale (toutes causes confondues) sur le temps long^[1].

L’étude PLCO, dans sa composante consacrée au cancer de la prostate, a suivi près de 76000 hommes sur une durée maximale de 13 ans, à partir de 1993. Les résultats ne montrent pas de différence de mortalité entre le groupe qui avait bénéficié d’un dépistage régulier et le groupe « contrôle » sans dépistage régulier^[2].

Les résultats des deux études, publiés en 2009, ne convergent donc pas. De plus, la Haute autorité de santé (HAS) résume, dans un document paru en 2012, d’autres objections au dépistage systématique par PSA : 

“(1) l’histoire naturelle de la maladie est mal connue, en particulier on ne sait pas reconnaître, parmi les cancers asymptomatiques, ceux qui resteront latents et ceux qui évolueront ; 

(2) la balance bénéfice/risque est en défaveur du dépistage du cancer de la prostate et les essais internationaux de dépistage n’ont apporté aucun élément sur le bénéfice potentiel de la pratique de ce dépistage ; 

(3) il n’est pas démontré que la détection précoce soit plus avantageuse pour les hommes à risque élevé (les cancers prostatiques chez ces sujets n’évoluant pas différemment de ceux des sujets à risque normal ; 

(4) des facteurs de risque génétiques et environnementaux ont été identifiés (antécédents familiaux de cancer de la prostate chez des parents du 1er degré, origine africaine, exposition à certains agents chimiques), mais il n’est pas possible de définir un niveau de risque chez les sujets concernés.“Pour ces raisons, la Haute autorité de santé ainsi que l’Institut national du cancer (INCA) en France ne recommandent pas le dépistage systématique organisé (à l’échelle de la population) du cancer de la prostate par dosage du PSA, y compris chez les hommes à haut risque. »

Le problème du « surdiagnostic »

Un des problèmes notamment évoqués qui justifient cet avis défavorable au dépistage est celui d’une balance bénéfice-risque défavorable, du fait du “surdiagnostic”. 

Ainsi, la vidéo citée plus haut affirme « 4 fois sur 5 le cancer de la prostate ne pose aucun problème, il ne menace pas la vie de la personne ». Nombre de cancers de la prostate sont en effet indolents, ou peu agressifs, asymptomatiques et adviennent chez des hommes âgés avec des comorbidités (d’autres maladies). Une étude a ainsi passé en revue les publications scientifiques concernant les autopsies pratiquées sur des hommes décédés de causes diverses. Il est apparu que dans la tranche d’âge 70-79 ans, 36% des hommes de type caucasien et 51% des afro-américains étaient porteur d’une tumeur de la prostate non diagnostiquée et qui n’est pas la cause de leur décès^[3]. Cependant, il ne faut pas oublier qu’il existe des formes agressives de ce cancer, qui peuvent envahir les os, le foie, les poumons ou les ganglions lymphatiques, avec une survie réduite dans ce cas.

Pour les hommes sans symptômes, le dosage du PSA peut entraîner un « surdiagnostic » : la détection de cellules cancéreuses qui seraient restées silencieuses et/ou ou n’auraient pas entraîné le décès de la personne. L’étude ERSPC estime que 50% des hommes dépistés font l’objet de ce sur-diagnostic^[1].

Or, la détection de ces cellules cancéreuses par PSA conduit à réaliser des examens plus approfondis et invasifs comme une biopsie de la prostate, c’est-à-dire le prélèvement de tissus prostatiques à des fins d’analyse, et ce à plusieurs endroits (10 à 12 prélèvements). Elle peut avoir des effets indésirables, comme des saignements et parfois des infections. Il est d’ailleurs recommandé d’effectuer plusieurs dosages PSA pour conforter les soupçons avant de réaliser une biopsie^[4].

Un réel impact psychologique et physiologique

La vidéo indique encore que « selon une étude américaine, le taux de suicide augmente dans les 6 mois après diagnostic ».

L’impact psychologique de l’annonce d’un diagnostic de cancer quel qu’il soit est réel. Concernant la prostate, nous n’avons pas pu identifier cette “étude américaine”, mais une étude menée en Suède, sur plus de 100 000 hommes atteints de cancers de la prostate à risque faible dépisté par PSA a montré un risque accru de suicide notamment dans les 6 mois suivant le diagnostic, avec des variations selon la nature du traitement mis en œuvre pour combattre la maladie^[5]. L’anticipation de traitements lourds contribue à cette anxiété.

La vidéo affirme ainsi que “plus de 30% des patients traités ont des séquelles importantes sur une maladie qui n’aurait jamais posé de problème”.

Le traitement du cancer de la prostate peut s’effectuer de manière chirurgicale par prostatectomie (ablation de la prostate) et/ou radiothérapie (destruction de la tumeur par rayonnement ionisant) et/ou hormonothérapie (qui bloque la prolifération des cellules cancéreuses). Dans tous les cas, des effets indésirables sont possibles voire fréquents sur les fonctions urinaires et sexuelles, car des zones périphériques de la prostate contrôlant ces fonctions peuvent être touchées lors de ces interventions. Une étude sur près de 1 300 hommes a ainsi montré un taux de 8,4% d’incontinence et 59,9% de dysfonctionnement de l’érection à 18 mois et plus^[6].

Pour les hommes sans symptômes, le risque du surdiagnostic est qu’il peut entraîner un « surtraitement » ayant recours à ces traitements lourds alors que le patient ne risque pas de mourir de son cancer. Le rapport bénéfice-risque de ces traitements est alors très défavorable.

On pourrait donc conclure au vu des faits développés ci-dessus qu’il ne faut pas du tout se faire dépister. En réalité, le dépistage PSA est largement pratiqué. L’INCA en explique ainsi la raison dans une série de questions-réponses sur son site. 

“Les deux tiers des médecins généralistes déclarent recommander systématiquement un dépistage du cancer de la prostate à leurs patients âgés de 50 à 75 ans. Les données du régime général de l’Assurance maladie indiquent même que les trois quarts des hommes âgés de 50 à 69 ans ont réalisé au moins un dosage de PSA au cours des 3 dernières années.

L’analyse de la pratique des médecins généralistes montre qu’ils sont partagés entre les recommandations contradictoires des institutions de santé et de plusieurs sociétés savantes. Ils sont, par ailleurs, parfois confrontés à une demande appuyée des patients puisqu’un homme de plus de 60 ans sur cinq est à l’initiative de son dépistage du cancer de la prostate.”

L’utilisation de l’IRM améliore le diagnostic

Science Feedback a interrogé l’urologue Arthur Peyrottes, du Service d’urologie de l’Hôpital Saint-Louis à Paris, membre junior du Comité de cancérologie de l’Association Française d’Urologie (groupe Prostate). Il souligne les changements intervenus ces dix dernières années.

“Les modalités diagnostiques et thérapeutiques du cancer de la prostate ont grandement évolué depuis les études de 2009. L’avènement de l’IRM et des biopsies ciblées (essais PRECISION^[7]et MRI-FIRST^[8] entre autres) ont permis d’améliorer la détection de cancers agressifs et de diminuer la détection de cancers indolents, permettant une meilleure classification des patients et leur orientation vers le traitement le plus adapté” .

L’Association européenne d’urologie dans ses lignes directrices parues en 2020^[9] recommande aujourd’hui un examen de la prostate par IRM (Imagerie par résonance magnétique) après un test qui révèle un PSA en excès. Si une lésion est détectée, une biopsie moins invasive car ciblée sur les zones touchées peut être réalisée.

La méthode associant IRM et biopsie ciblée a été comparée à celle de biopsies standard, quant à son aptitude à différencier les cancers de la prostate à risque élevé de ceux dits « cliniquement non significatifs », c’est-à-dire qui n’évolueront pas. L’étude PRECISION a ainsi porté sur 500 hommes présentant un risque de développer un cancer de la prostate, répartis en deux groupes : l’un examiné avec la combinaison de l’IRM et de biopsie ciblée sur la tumeur (si l’IRM est positive), l’autre avec des biopsies standard non ciblées, sans IRM.

Un cancer à risque élevé a été détecté chez 38% des hommes du groupe biopsie + IRM, contre 26% dans le groupe avec des biopsies classiques. De plus, le nombre de cancers cliniquement non significatifs (indolents) détectés dans le groupe examiné par IRM était de 9%, contre 22% dans le groupe biopsie seule^[8]. 

D’autres études montrent l’intérêt de l’IRM couplée aux biopsies ciblées pour détecter davantage de cancers à risque élevé et moins de cancers cliniquement non significatifs^[10]. Arthur Peyrottes précise à Science Feedback :

“Si c’est un cancer agressif, la détection précoce par test PSA et IRM nous permettra de le découvrir à temps (avant la phase métastatique) et donc d’optimiser les chances de guérison du patient, au prix de potentiels effets indésirables en lien avec la modalité thérapeutique choisie (principalement thérapie focale, prostatectomie, radiothérapie, curiethérapie…) Cette détection précoce se base sur l’information du patient sur le cancer de la prostate, ses enjeux, ses modalités diagnostiques et thérapeutiques, ainsi que sur les objectifs du diagnostic mais aussi les effets indésirables des traitements.”

Ces évolutions dans le diagnostic et dans les stratégies thérapeutiques (lire la section Feedback du scientifique ci-dessous) ont conduit la Commission européenne, dans le cadre de sa nouvelle approche du dépistage des cancers annoncée fin 2022, à proposer aux pays membres d’évaluer la faisabilité et l’efficacité d’un dépistage organisé du cancer de la prostate basé sur le test PSA et l’IRM.

Conclusion

Le dépistage organisé et systématique de la population pour le cancer de la prostate par dosage de l’antigène prostatique (PSA) n’est pas recommandé par les autorités de santé, et ce depuis plus d’une dizaine d’années, car la faible fiabilité du test PSA mis en œuvre peut conduire à prescrire des traitements lourds alors que beaucoup de ces cancers sont indolents (ils évoluent peu ou pas).

Le dépistage est cependant très largement prescrit à titre individuel. Les agences de santé insistent donc sur la nécessité d’informer clairement le patient des bénéfices et risques du dépistage.

Cependant l’utilisation de l’IRM après dosage du PSA permet aujourd’hui  de détecter davantage de cancers à risque élevé et moins de cancers indolents. Le dépistage individuel est proposé actuellement  selon cette modalité. Depuis fin 2022, à la demande de la Commission européenne, la possibilité du dépistage systématique du cancer de la prostate à l’échelle de la population est en cours de réévaluation au vu des progrès technologiques de ces dernières années.

Des modifications ont été apportées à cet article le 16/12 pour tenir compte des remarques de l’expert interviewé. Le profil de l’expert a été mis à jour et la phrase : « PSA, toucher rectal (optionnel), et éventuellement IRM de la prostate et biopsies » a été ainsi modifiée : « PSA, toucher rectal à discrétion du praticien et avec le consentement préalable du patient, IRM de la prostate et biopsies. »

Références

• 1 – Hugosson et al. (2024) A 16-yr Follow-up of the European Randomized study of Screening for Prostate Cancer. European Urology
• 2 – Andriole et al. (2012) Prostate Cancer Screening in the Randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: Mortality Results after 13 Years of Follow-up Journal of the national Cancer Institute
• 3 – Jahn et al. (2014) The high prevalence of undiagnosed prostate cancer at autopsy: implications for epidemiology and treatment of prostate cancer in the Prostate-specific Antigen-era. International Journal of Cancer
• 4 – Rendon et al. (2017) Canadian Urological Association recommendations on prostate cancer screening and early diagnosis. Canadian Urological Association Journal
• 5 – Carlsson et al. (2017) Risk of Suicide in Men with Low-risk Prostate Cancer European Journal of Cancer
• 6 – Stanford et al. (2000) Urinary and Sexual Function After Radical Prostatectomy for Clinically Localized Prostate Cancer JAMA
• 7 – Kasivisvanathan et al. (2018) MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis New England Journal of Medicine
• 8 – Rouvière et al. (2023) Use of prostate systematic and targeted biopsy on the basis of multiparametric MRI in biopsy-naive patients (MRI-FIRST): a prospective, multicentre, paired diagnostic study The Lancet Oncology
• 9 – Mottet et al. (2023) EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer—2020 Update. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. European Urology
• 10 – Peyrottes et al. (2023) Détection précoce du cancer de la prostate : vers un nouveau paradigme ? Progrès en Urologie